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×受理年月日　　年　月　日　

液化石油ガス販売事業者登録簿閲覧請求書

                         　　　　　　　　　　         　　　　年　　月　　日

　関東経済産業局長　殿
　関東東北産業保安監督部長　殿　　

                  　　　　　　　　　　(請求する者の氏名)　経　済　太　郎

                                      (住所)  埼玉県さいたま市さいたま区中央１番

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３条の２第３項の規定により、次のとおり登録簿の閲覧を請求します。

　１．液化石油ガス販売事業者の氏名又は名称及び住所

　　　　　　(名称)　経済産業ガス株式会社

　　　　　　(住所)  東京都千代田区霞が関１－３－１

　２．登録の年月日
　　　　　　　　　　　　　○○年○○月○○日

　３．登録番号        第５２Ａ０００１号

注１．(１通につき　印紙　530円)
２．(請求者氏名は自署の必要はない。印も不要。)
３．１から３までに掲げる事項は、請求の内容に従い記載すること。ただし、
２及び３に掲げる事項について不明の場合は、この限りでない。